dudu: (Хаус)
[personal profile] dudu
Оригинал взят у [livejournal.com profile] dibrov_s в Коллективный иммунитет: как это работает и почему не работает
"Коллективный иммунитет" (Herd Immunity, от английского herd — стадо) в последнее время превратился в шаманское заклинание чиновников от медицины. Отсутствием этого самого коллективного иммунитета, который вроде бы волшебным образом появляется при охвате прививками на уровне 95%, объясняют всё: и эпидемию дифтерии середины 90-х, и периодические подъемы заболеваемости корью, и даже сезонные вспышки кишечных инфекций.

К сожалению, врачи (а точнее, чиновники от медицины) затрудняются дать ответ на вопросы: на вопрос, каким образом работает этот самый коллективный иммунитет и откуда берется волшебная цифра 95%. Но я не врач :) Давайте попробуем вместе разобраться с этим самым herd immunity, используя простые и понятные аналогии из области ядерной физики. Благо, здесь нет никакой магии, а для понимания базовых принципов глубокие знания в области физиологии, вирусологии, микробиологии, иммунологии и эпидемиологии не обязательны, хоть отнюдь и не лишние.

Итак, проводим мысленный эксперимент. В некую группу людей попал носитель вируса в инкубационном периоде. Вирус кори весьма контагиозный (легко передающийся при контакте, особенно внутри помещения), и через некоторое время какие-то количество N общавшихся с носителем и не имеющих иммунитета заболеют и начнут распространять вирус дальше.

Тут возможны следующие варианты:

Если N>1, то возникает очаг инфекционного заболевания - число больных резко увеличивается;
Если N=1 (приблизительно), то мы имеем постоянную циркуляцию возбудителя с более-менее стабильным числом случаев болезни ежегодно;
Если N<1, то мы имеем затухание болезни.

Для лучшего понимания проведу аналогию с процессами, происходящими в ядерном реакторе или в атомной бомбе. Допустим, у нас есть кусок обогащенного урана (группа людей), в который залетает случайный нейтрон (вирус). Если этот нейтрон попадет в атом урана-235 (вирус попадет в организм восприимчивого человека), то атом расщепляется и выделяет новые нейтроны (человек заболевает и выделяет новые вирусы). Эти новые нейтроны могут вызвать реакцию расщепления N других атомов. Если N<1, то ничего страшного не происходит, реакция угасает. Если N=1, то начинается самоподдерживающаяся цепная реакция, благодаря которой долгие годы работают атомные реакторы на электростанциях, ледоколах и подводных лодках. Если коэффициент становится больше единицы, то количество делящихся атомов (больных людей) начинает очень быстро возрастать, и происходит атомный взрыв (эпидемическая вспышка).

Вернемся к нашей кори.

На коэффициент N влияет множество факторов: свойства возбудителя (контагиозность, длительность инкубационного периода), сезонность (летом у людей иммунитет сильнее, чем ранней весной) интенсивность социальных связей носителя (студент, который живет в общаге, ходит на лекции днем и дискотеки вечером, заразит больше, чем одинокий пенсионер).

Кроме того, коэффициентом N можно управлять. Например, чем быстрее мы будем выявлять и изолировать больных, тем меньше людей заразится. Еще одно эффективное средство борьбы с эпидемией — объявление карантина, когда крупные группы распускаются и дробятся на мелкие, при этом N неизбежно уменьшается. Отметим, что аналогичный прием применяется в атомной бомбе: есть понятие "критической массы", при достижении которой начинается взрывная цепная реакция. До этого компоненты бомбы разделены на несколько частей с безопасной докритической массой, то есть находятся в состоянии "карантина".

Еще один способ — уменьшение восприимчивости окружающих людей к болезни. Предположим, что у нас есть вакцина, которая формирует устойчивый специфический иммунитет к возбудителю (инфекционному агенту). В результате вакцинирования какой-то части населения мы теоретически уменьшим количество восприимчивых в окружении, то есть вместо N мы получим N', причем:

N' = N*(100%-K),

где К - процент охвата прививками эпидемического окружения больного.

Пример. Если в классе 30 детей, и все непривитые и неболевшие (то есть восприимчивые), то в теории носитель вируса кори может заразить все 30 детей. Теперь предположим, что в этом классе охват прививками 90%. Тогда количество восприимчивых к кори N' станет:

N' = 30 * (100% - 90%) = 3

Логика коллективного иммунитета заключается в том, что после прививания какого-то процента населения К мы придем к ситуации, когда N окажется меньше единицы, и занос инфекции не приведет к эпидемической вспышке. Например, если в нашем примере мы доведем охват до 95%, то количество неимунных станет равным полтора человека:

N'' = 30 * (100% - 95%) = 1,5,

и шансы на то, что занос инфекции не приведет к вспышке, становятся очень высокими.

Цифра 95% сегодня является ориентиром — считается, что коллективный иммунитет работает только при достижении такого охвата. Однако очевидно, что этот коэффициент должен быть разным для разных возбудителей и даже разных стран.

Это была теория, а теперь спустимся на грешную землю.

Во-первых, вакцины у нас не волшебные. Если прочитать инструкции, то получится, что самые современные и эффективные вакцины лучших производителей дают ожидаемый эффект примерно у 90% привитых. Лучшие показатели у живых ослабленных вакцин. Так, лучшие вакцины против кори вызывают появление антител у 95% привитых. Это значит, что при достижении отличного 95% охвата и великолепной 95% эффективности, защиты не будет у каждого десятого, и далеко не факт, что это позволит предотвращать вспышки.

Во-вторых, как показывает практика, наличие защитных титров антител еще не дает гарантии того, что привитый не заболеет. Поэтому сегодня общепринятой является точка зрения о том, что прививка призвана не защитить от болезни, а только облегчить тяжесть течения и вероятность осложнений. Что, опять-таки, ставит под сомнение теоретические выкладки, обосновывающие «коллективный иммунитет».

В-третьих, иммунитет после прививки не может сравниться по продолжительности защиты с иммунитетом, приобретенным в результате болезни. Производители говорят, что защита держится 11 лет. Научные исследования свидетельствуют, что через 12 лет с момента вакцинации титры антител снижаются до уровня предиммунизационных. В результате мы имеем нынешнюю ситуацию, когда традиционные «детские» болезни становятся «взрослыми»: привитые в 6 лет к окончанию школы окончательно теряют иммунитет. На сегодня основным уязвимым контингентом по кори являются подростки и взрослые, в том числе и ранее привитые. Так, во время недавнего циклического подъема заболеваемости в Украине наблюдалось несколько тысяч случаев кори, в основном среди подростков, и один умерший — 16-летний мальчик, ранее дважды привитый.
http://pda.bagnet.org/news/accidents/169793

В-четвертых, для достижения высокого охвата нам неизбежно придется игнорировать все противопоказания, с вполне ожидаемыми печальными последствиями. Так, в начале 90-х, в ситуации сильного эпидемического подъема заболеваемости дифтерией, перечень противопоказаний в Украине сократили с 26 до 3. Тогда удалось добиться охвата на уровне 99,5%, но я сомневаюсь, что в конечном итоге нанесенный прививками ущерб оказался меньше предотвращенного. Ко мне уже пятый год приходят письма от родителей, потерявших своих детей: проблемы с вилочковой железой раньше были основанием для отвода от прививок. Сейчас таких детей прививают и, увы, иногда хоронят.

Наконец: массовые прививки конкретно от дифтерии делаются не вакцинами, а анатоксином — инактивированным токсином, от которого в принципе не вырабатывается иммунитет к возбудителю. Это значит, привитый не становится невосприимчивым, вероятность инфицирования у него такая же, как у непривитого.

Естественно, о коллективном иммунитете не может быть речи даже теоретически. Но давайте посмотрим, как массовая вакцинация дифтерийным анатоксином влияет на коэффициент N.

Как я уже писал, антитоксический иммунитет искажает картину болезни. Это приводит к длительному бессимптомному носительству или же к протеканию болезни в стертой форме без строгой изоляции. То есть: коэффициент N в случае инфицирования привитого дифтерийным анатоксином не уменьшается, а наоборот, увеличивается в разы. В ситуации умеренной циркуляции возбудителя (единичные случаи заболевания в год) это само по себе может спровоцировать мощнейшую вспышку.

В недавней публикации я констатировал, что с переходом на бесклеточную вакцину АаКДС можно окончательно забывать о коллективном иммунитете к коклюшу. Прививки от коклюша и без того весьма малоэффективные. В новых безопасных вакцинах иммуногенность еще ниже, а основным действующим веществом является коклюшный анатоксин. Думаю, это одна из причин нынешней ситуации в США, где в результате вспышки в хорошо охваченном прививками контингенте заболеваемость коклюшем достигла допрививочного уровня. Власти пытаются обуздать её дополнительными массовыми вакцинациями. Осмелюсь предположить, что начавшаяся в 2010 году вспышка скоро пойдет на спад, причем независимо от усилий вакцинаторов.

Подведем итоги.

Да, теория коллективного иммунитета достаточно стройна и логична. Однако в реальной жизни получить ожидаемый эффект при помощи поголовной вакцинации можно только для некоторых болезней, в некоторых случаях и достаточно дорогой ценой, которая может лишить всю эту кампанию смысла. Но говорить об этом смысле можно только в случае, если мы дорожим жизнью каждого. Если нет — добро пожаловать в Herd Immunity...



UPD ПОХОЖАЯ СТАТЬЯ ЗДЕСЬ
From:
Anonymous( )Anonymous This account has disabled anonymous posting.
OpenID( )OpenID You can comment on this post while signed in with an account from many other sites, once you have confirmed your email address. Sign in using OpenID.
User
Account name:
Password:
If you don't have an account you can create one now.
Subject:
HTML doesn't work in the subject.

Message:

 
Notice: This account is set to log the IP addresses of everyone who comments.
Links will be displayed as unclickable URLs to help prevent spam.

October 2013

S M T W T F S
   12345
6789 101112
13141516171819
2021 2223 2425 26
2728293031  

Most Popular Tags

Style Credit

Expand Cut Tags

No cut tags
Page generated Jul. 23rd, 2017 08:44 am
Powered by Dreamwidth Studios